O QUE É MEDULA ÓSSEA?

A medula óssea é o tecido encontrado no interior dos ossos, também conhecido popularmente por "tutano", que tem a função de produzir as células sanguíneas: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas.

A medula óssea se localiza na parte esponjosa dos ossos chatos (por exemplo, a bacia), onde o desenvolvimento das células do sangue acontece.

A célula que origina as células sanguíneas é chamada de célula progenitora ou célula-mãe, estas células existem em pequeno número no sangue e em maior quantidade na medula óssea.As células - mãe se auto renovam ou se diferenciam e passam por diversos estágios de maturação, antes de passarem para o sangue. O processo de formação das células sanguíneas é chamado de hematopoeise.

Hematopoiese

A célula progenitora mielóide dá origem aos eritrócitos, plaquetas, glóbulos brancos granulócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), mastócitos e aos monócitos. O progenitor linfóide da origem a linfócitos T e B e células NK (natural killer).

O sangue é composto de plasma e de células suspensas no plasma. O plasma é predominantemente constituído de água, proteínas como fatores de coagulação, hormônios, anticorpos e por vitaminas e minerais . As células do sangue são: os glóbulos vermelhos ou eritrócitos ou hemácias, os glóbulos brancos ou leucócitos e as plaquetas.

Plasma na região superior e células sanguíneas na parte inferior.

QUAIS SÃO AS CÉLULAS DO SANGUE E PARA QUE SERVEM?

Hemácias ou glóbulos vermelhos: são células sanguíneas que carregam hemoglobina e são responsáveis pelo transporte do oxigênio dos pulmões para os tecidos e da retirada do dióxido de carbono para ser eliminado pelos pulmões.

Hemácias com formato bicôncavo

Leucócitos (glóbulos brancos): são responsáveis pela defesa do nosso organismo contra agentes infecciosos(vírus, bactérias) e substâncias estranhas.
Para defender o corpo adequadamente, uma quantidade suficiente de leucócitos deve estimular as respostas apropriadas, ir aonde são necessários e, em seguida, matar e digerir os organismos e as substâncias prejudiciais.Como todas as células sangüíneas, os leucócitos são produzidos na medula óssea. Eles originam-se de células precursoras (células-tronco) que se diferenciam e amadurecem em um dos cinco tipos principais de leucócitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos.

A contagem leucocitária total normalmente varia de 4.000 a 10.000 células por microlitro. A leucopenia, diminuição da quantidade de leucócitos ou glóbulos brancos é constitucional; pode ser por uso de determinados medicamentos, administração de quimioterápicos, como resultado de infecções, deficiência de produção ou destruição por anticorpos. Em algumas situações torna a pessoa mais suscetível à infecções. A leucocitose, um aumento da quantidade de leucócitos, pode ser uma resposta a infecções, proveniente do uso de fatores de crescimento, ser resultante de um câncer, de um traumatismo, do estresse ou do uso determinados medicamentos.

Os 5 tipos de leucócitos ou glóbulos brancos são:

Plaquetas: são fragmentos de grandes células (megacariócitos) que compõem o sistema de coagulação do sangue responsável pela formação do tampão plaquetário agindo na prevenção de hemorragias (hemostasia). Chama-se de plaquetopenia a baixa contagem de plaquetas no sangue. O número reduzido de plaquetas pode ser decorrente da falta de produção destas pela medula por doença ou por uso de determinados medicamentos, como aspirina e anti- inflamatórios ou por destruição periférica. Assim o paciente pode apresentar sangramentos, hemorragias, hematomas e petéquias (pequenas manchas vermelho-arroxeadas, produzidas por vazamentos do sangue das veias para os tecidos). Para corrigir a baixa contagem, o paciente é submetido a transfusões de plaquetas.

Plaquetas ativadas na formação do coágulo com auxílio das proteínas de coagulação, evitando a perda excessiva de sangue.

Transplante de Medula Óssea (TMO)

O transplante de medula óssea (TMO) tem finalidade terapêutica e consiste na substituição de uma medula óssea doente ou deficitária, por células sadias com objetivo de reconstituição do tecido sanguíneo. Para ter bons resultados é importante que a doença tenha sido tratada previamente e controlada com tratamento adequado. Depois de se submeter a um condicionamento com altas doses quimioterápicas, que destrói a própria medula óssea, o paciente recebe a medula sadia como se fosse uma transfusão de sangue através de um acesso ou cateter especializado. As células progenitoras são levadas pela corrente sanguínea e migram até a medula óssea, onde vão se instalar e começar lentamente o processo de recuperação ou "pega" medular

A compatibilidade HLA absoluta entre doador e receptor, o condicionamento para o transplante e a concentração de células transplantas são fatores que determinam o sucesso de um transplante. Durante o período em que as células progenitoras ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente para manter as taxas dentro da normalidade, o paciente fica mais exposto a episódios infecciosos, hemorragias, pois este encontra-se em aplasia medular (fase em que os leucócitos, glóbulos vermelhos e plaquetas permanecem em níveis baixos) quando ainda não ocorreu a pega medular. Por isso, deve ser mantido internado no hospital, em regime de isolamento. Cuidados com a dieta, limpeza e esforços físicos são necessários.

A conseqüência do regime de condicionamento é que a medula do paciente é destruída e a nova medula, com células normais pode se implantar.
A neutropenia (níveis baixos de neutrófilos) predispõe às infecções bacterianas, fúngicas, virais e protozoários. Após este período, os leucócitos começam a aparecer no sangue periférico, demonstrando a recuperação medular.

Após a recuperação ou "pega" da medula, o paciente continua a receber tratamento suporte através de transfusões sanguíneas, plaquetas e administração de fatores de crescimento para leucócitos, só que em regime ambulatorial, sendo necessário, por vezes, o comparecimento diário ao hospital.Denomina-se de "pega" medular, o momento após a infusão da medula quando a contagem plaquetária alcança acima de 20.000/mm3,sem transfusões associadas, por dois dias seguidos, e os granulócitos ficam acima de 500/mm3, também por igual período de tempo. Este tempo de recuperação é variável.

Complicações que podem ocorrer após o TMO

• DECH ( Doença Enxerto Contra Hospedeiro) ou GVHD

A complicação mais frequente do transplante de medula óssea está associada a problemas de incompatibilidade tecidual é denominada Doença de Enxerto Contra Hospedeiro(DECH) ou graft-versus-host disease (GVHD, no inglês), popularmente conhecida como "rejeição", na qual as células transplantadas reconhecem as células do organismo do paciente como ‘estranhas'.

A DECH atinge principalmente: pele, trato gastrointestinal e fígado. Essa situação acontece porque a medula óssea produz glóbulos brancos(linfócitos) treinados para defender nosso organismo dos invasores ( bactéias, fungos, vírus e protozoário e têm uma função de reconhecer o que é estranho ao nosso organismo). No TMO, a medula óssea produz linfócitos que reconhecem as moléculas do receptor como estranhas, o que desencadeia uma resposta imune que destrói e agride as células dos tecidos do paciente.

A ocorrência da DECH em suas formas leves e limitadas também é importante para a prevenção da recaída da doença.Possui um efeito protetor, pois agride as células doentes, levando à uma menor chance de recaída. Essa resposta é denominada efeito Enxerto X Leucemia (graft-versus-. leukemia effect- GVL no inglês).No transplante autólogo não há rejeição, já que a medula transplantada é a mesma do paciente receptor.

Complicações Precoces

A DECH ou GVHD nos 100 primeiros dias pós-transplante pode causar:

• mucosite - processo inflamatório da mucosa do trato gastrointestina( boca , esôfago, estomago e intestino causando diarréias);
• queda dos cabelos (alopecia reversível ou não);
• aplasia medular - incapacidade da medula óssea produzir glóbulos brancos, hemácias e plaquetas. Com isso anemia e plaquetopenia são responsáveis pelo aumento das necessidades transfusionais neste período e a leucopenia predispõe as infecções devido ao número reduzido das células de defesa( leucócitos);
• doença veno-oclusiva hepática ( conhecida pela sigla VOD ) é uma complicação grave que acomete o fígado.

• A doença enxerto contra hospedeiro aguda ( conhecida pela sigla DECH) ocorre como complicação em aproximadamente 30% dos transplantes alogênicos. Para minimizar o processo de "rejeição" são administrados imunossupressores utilizados no controle da DECH.

Complicações Tardias

A doença enxerto contra hospedeiro crônica ocorre a partir do dia 100 pós o TMO alogênico e é caracterizada por uma inflamação crônica de um ou mais órgãos. Pode envolver a pele, os olhos, a cavidade oral, pulmões, intestinos, fígado, rins, articulações, músculos e nervos. Se intensa, pode ser fatal. Essa doença é tratada com imunossupressão e, dependendo do acometimento, de forma intensa.

A incidência de DECH crônica varia de 6 a 80% de acordo com a idade do paciente, tipo de doador, fonte de células tronco, manipulação do enxerto e uso de infusões de linfócitos após o transplante. As infecções são comuns após o TMO, pois a recuperação do sistema imunológico ocorre gradualmente no período de 12 a 18 meses. Infecções tardias por citomegalovirus (CMV) são mais freqüentes em pacientes que apresentam reativação precoce e nos portadores de DECH crônica. Infecções pelo vírus Varicella zoster são comuns no primeiro ano pós-transplante e o uso prolongado de aciclovir reduz o risco de reativação.

• Recidiva da Doença
As recidivas ou recaídas podem ocorrer após o transplante de medula óssea e a sua freqüência é principalmente determinada pelo estádio da doença na ocasião do transplante. A infusão de linfócitos do doador pode ser utilizada como imunoterapia de resgate; entretanto, o sucesso observado depende do diagnóstico, da forma e do tempo de apresentação da recidiva.

Complicações pós-transplante são freqüentes nos anos que se seguem ao tratamento inicial. O acompanhamento rigoroso permite que muitas destas alterações sejam detectadas precocemente e abordadas de forma adequada. O seguimento cuidadoso permite ainda o acompanhamento das alterações psicosociais que comprometem a qualidade de vida dos pacientes transplantados.

A reintegração do paciente na sociedade deve ser considerada tão importante quanto a monitorização específica da doença. O apoio de familiares e dos grupos multidisciplinares é fundamental para a sua recuperação como indivíduo e para o aprimoramento da sua qualidade de vida

Tipos de TMO

Tipos de TMO ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH)

Autólogo: a medula óssea ou as células- tronco são retiradas do próprio paciente, armazenadas e reinfundidas após o regime de condicionamento a fim de eliminar células malignas e reconstituir a medula óssea;

Singênico: é o transplante de medula óssea entre gêmeos univitelinos; o doador possui características idênticas ao receptor;

Alogênico: as células-tronco são recebidas de outra pessoa; um doador previamente selecionado por testes de histocompatibilidade (Compatibilidade HLA). Esse doador pode ser um irmão, irmã, parentes próximos ou não-relacionado (doadores voluntários cadastrados em bancos de medula óssea e em bancos de cordão umbilical).

Quais são as fontes de células mãe/progenitoras para a realização do TMO?

As células a serem transplantadas para reconstituir a medula óssea do paciente podem ser obtidas a partir da coleta da medula óssea na região posterior da bacia, através da filtração do sangue venoso, quando se obtém as células-tronco do sangue periférico estimuladas por medicamentos ou ainda do sangue de cordão umbilical.

• Coleta da medula óssea (crista ilíaca ou bacia)

As células-tronco hematopoiéticas ou células-mãe são colhidas com agulhas especiais diretamente da região posterior da bacia, o que exige anestesia geral ou peridural para que o doador não sinta dor. O procedimento tem duração de 60 minutos e é importante destacar que não é uma cirurgia, ou seja, não há corte, nem pontos. O doador fica em observação por um dia e pode retornar para sua casa no dia seguinte. A sensação do doador na região da nádega permanece em média por uma semana( 2 a 14 dias). A dor é referida como a causada por uma queda ou uma injeção oleosa. Não fica cicatriz, apenas a marca de 3 a 5 furos de agulhas.

• Coleta de células progenitoras do sangue periférico ( por aférese)

As células são coletadas( filtradas) do sangue em circulação. As células-tronco a serem transplantadas não são encontradas normalmente na circulação sanguínea e para serem coletadas são primeiramente estimuladas a se multiplicarem na medula óssea, e migram para a circulação. Esse resultado é obtido com a injeção de proteínas chamadas de fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos, ou G-CSF. Esse fator de crescimento é administrado diariamente como uma pequena injeção subcutânea, durante 4 a 5 dias e os sintomas são semelhantes a uma gripe.

Para colher as células-tronco para o transplante, um equipamento separador de células (máquina de aférese) retira o sangue de uma veia do braço, extrai as células-tronco e a seguir devolve o sangue para o corpo do paciente. Esse processo pode exigir que o paciente fique no hospital por 4 horas em média. O procedimento não causa dor, não há necessidade de anestesia geral e as células são armazenadas até o momento do uso.

• Cordão umbilical e placentário (SCU)

As células do sangue de cordão umbilical são ricas em células progenitoras hematopoiéticas e podem ser congeladas no momento do parto . Os bancos de sangue de cordão umbilical (BSCUP) mantém estas células congeladas por longo tempo, disponibilizando-as como uma fonte alternativa para os pacientes que não possuem um doador HLA compatível.

A utilização das células do cordão apresentam algumas vantagens ,pois o risco de doença enxerto contra hospedeiro é menos agressiva devido a imaturidade celular e o tempo para encontrar um cordão compatível é menor, mas como desvantagem, a recuperação é mais lenta e o número de células no cordão é limitado, sendo viável apenas para pacientes com até 50kg.

Bancos de Sangue de Cordão Umbilical estão sendo criados em diversos países. No Brasil, o Ministério da Saúde regulamenta a operação dos bancos de sangue de cordão umbilical. As instituições vinculadas ao programa são:

INCA - CEMO; Hemocentro de Ribeirão Preto - SP; UNICAMP - Campinas - SP e o Hospital Israelita Albert Einstein.

A Compatibilidade HLA

Existem algumas diferenças entre transplantes de órgãos sólidos e transplante de medula óssea. Para realização do TMO há necessidade de compatibilidade HLA absoluta entre doador e receptor. O doador neste procedimento deverá estar necessariamente vivo e as células progenitoras ou células -mãe do sangue doadas se regeneram, não acarretando nenhum dano à saúde do doador.

O doador compatível deve ser procurado em primeiro lugar, na família. Entre irmãos do mesmo pai e da mesma mãe, a chance de encontrar um irmão idêntico é de 25%. As chances serão maiores,quanto maior o número de irmãos. Quando não há doador compatível entre os irmãos ainda há chance de encontrar um doador na família . Esta chance existe principalmente em casos de casamentos consangüíneos na família e quando existem tipagens HLA mais freqüentes na família.

O grande problema é que aproximadamente 60% dos pacientes não encontram doador na família e precisam buscar um doador compatível voluntário cadastrado no registro brasileiro de doadores de medula óssea (REDOME).

A compatibilidade HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) é verificada por testes de sorologia e/ou por biologia molecular através de uma amostra de sangue periférico, como para fazer um simples exame de sangue. As moléculas HLA estão presentes na superfície de todas nossas células nucleadas e as características genéticas ou tipagem de cada indivíduo são herdadas metade do pai e a outra metade da mãe. Essas moléculas estão relacionadas à resposta imunológica contra agentes estranhos, ou seja, é responsável pelo reconhecimento de substâncias próprias ou não ao organismo e possui papel fundamental no processo de rejeição em transplantes.

A população brasileira é caracterizada por grande diversidade étnica e intensa miscigenação.A população brasileira formou-se a partir de três grupos étnicos básicos: o indígena, o branco e o negro. A intensa miscigenação (cruzamentos) ocorrida entre esses grupos deu origem aos numerosos mestiços ou pardos (como são chamados oficialmente), cujos tipos fundamentais são os seguintes: mulato (branco + negro), o mais numeroso; caboclo ou mameluco (branco + índio) e cafuzo (negro + índio), o menos numeroso.

Se aumentarmos o número de representantes brasileiros no registro, consequentemente haverá uma maior diversidade genética e as chances dos pacientes em encontrar um doador compatível no banco serão maiores!Participe, saiba como se tornar um doador voluntário de medula óssea!

Continua...

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